送教服务学生基本情况登记表

一、基本信息

1.学生姓名：﹍﹍﹍      性别：□男，□女

监护人姓名：﹍﹍﹍﹍﹍﹍监护人联系电话：

出生日期： ﹍﹍年﹍月﹍日，身高：﹍ 厘米，

体重：﹍公斤。

家庭住址：﹍﹍﹍﹍﹍﹍ ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍

送教地点：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍

2.营养状况：□过瘦   □偏瘦   □正常   □偏胖□过胖

3.残疾类型：□智力残疾     □视力残疾       □听力残疾       □肢体残疾 □言语残疾       □精神残疾       □多重残疾    残疾等级：﹍﹍﹍﹍﹍﹍级

4.个案与人相处情形：□正常  □异常

二、家长对儿童的期待

备注：1.本表由送教服务教师第一次送教时填写。

2.本表填写后应并入送教服务学生成长档案。

http://www.hfno1.cn/Other/3021.html学生能力评估结果一览表 

http://www.hfno1.cn/Other/3022.html送教服务学生基本情况登记表 

http://www.hfno1.cn/Other/3023.html送教上门教师工作职责 

http://www.hfno1.cn/Question/3024.html 送教上门学校工作职责 

http://www.hfno1.cn/Question/3023.html 送教上门基本流程 

http://www.hfno1.cn/Question/3022.html 送教上门工作手册 

http://www.hfno1.cn/Question/3024.html