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送教服务学生基本情况登记表
合肥第一家教:http://www.hfno1.cn/ 编辑:合肥家教 更新日期:5/24/2022
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送教服务学生基本情况登记表

一、基本信息

1.学生姓名:﹍﹍﹍      性别:□男,□女

监护人姓名:﹍﹍﹍﹍﹍﹍监护人联系电话:

出生日期: ﹍﹍年﹍月﹍日,身高:﹍ 厘米,

体重:﹍公斤。

家庭住址:﹍﹍﹍﹍﹍﹍ ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍

送教地点:﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍

2.营养状况:□过瘦   □偏瘦   □正常   □偏胖□过胖

3.残疾类型:□智力残疾     □视力残疾       □听力残疾       □肢体残疾 □言语残疾       □精神残疾       □多重残疾    残疾等级:﹍﹍﹍﹍﹍﹍级

4.个案与人相处情形:□正常  □异常

二、家长对儿童的期待

备注:1.本表由送教服务教师第一次送教时填写。

2.本表填写后应并入送教服务学生成长档案。



http://www.hfno1.cn/Other/3021.html学生能力评估结果一览表 

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http://www.hfno1.cn/Question/3022.html 送教上门工作手册 

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